La anafilaxia es la presentación clínica más grave de las reacciones alérgicas sistémicas agudas. El fundamento de este documento de posicionamiento es la necesidad de mantener una guía que compile el estado actual del conocimiento en el manejo de la anafilaxia.
La anafilaxia es una reacción aguda, sistémica y que puede llegar a ser muy grave. Es una reacción de hipersensibilidad en la que mediante la activación de células del sistema inmunológico (especialmente mastocitos y basófilos) se liberan, de forma rápida, mediadores que inducen la aparición de la clínica característica de la anafilaxia. Se trata de una reacción aguda, y por lo tanto su instauración es rápida y los síntomas aparecen más o menos de forma simultánea en los diferentes sistemas/órganos. Es sistémica porque afecta a órganos/sistemas distantes al punto de exposición al desencadenante; y es potencialmente grave ya que puede llegar a producir manifestaciones como la insuficiencia respiratoria o cardiovascular, amenazando la vida y llegando a ser mortal en algunos casos1.
Las causas más frecuentes de anafilaxia son los alimentos, fármacos y picaduras de insectos (principalmente himenópteros). La importancia relativa de cada uno de ellos varía en función de la edad, siendo los alimentos la causa más importante en la infancia y los fármacos en los adultos, aunque algunas series demuestran que los alimentos pueden ser la causa más importante también en este grupo de edad. El tipo de alimento implicado varía también según el área geográfica y la edad de los pacientes. En cuanto a los himenópteros, al igual que con otras causas de anafilaxia, existen amplias diferencias en las series, probablemente por la variación del grado de exposición en las distintas áreas geográficas.
Según la edad, los alimentos con más frecuencia implicados son:
- En los adultos: frutos secos y cacahuete, mariscos y pescados y frutas. En los niños: huevo, leche, frutos secos, pescado y marisco.
- Los fármacos más a menudo implicados en reacciones anafilácticas son los antiinflamatorios no esteroideos, los antibióticos betalactámicos, otros agentes antiinfecciosos no betalactámicos y los medios de contraste radiológicos.
- El látex constituye una causa a considerar en el medio hospitalario. Otra causa a considerar en España es la alergia a Anisakis simplex, presente hasta en el 11,3% de los casos de anafilaxia.
La dificultad en el diagnóstico de la anafilaxia estriba en que no hay un grupo de signos o síntomas patognomónicos. Lo que sí es típico es la rápida progresión en la gravedad o intensidad de los síntomas. Se debe sospechar una anafilaxia cuando aparece de manera aguda (en minutos o pocas horas) un síndrome rápidamente progresivo que afecta a la piel y/o mucosas, y que se acompaña de compromiso respiratorio y/o circulatorio. Recientemente, la WAO (del inglés, Organización Mundial de Alergia), ha propuesto una clasificación con únicamente dos criterios o supuestos: I) afectación de piel y/o mucosas junto con afectación de, al menos, otro órgano (respiratorio, cardiovascular o digestivo), o II) instauración aguda de hipotensión o broncoespasmo o afectación laríngea tras exposición a un alérgeno potencial o conocido, con/sin afectación cutánea1.
El éxito del tratamiento de una reacción anafiláctica depende de varios factores: la preparación del personal que atiende al paciente, el reconocimiento temprano de la anafilaxia y el tratamiento precoz y enérgico
Requisitos mínimos de la atención a un paciente con sospecha de anafilaxia en cualquier entorno
Sin retrasar la administración la administración de adrenalina, proceder a:
– Reconocimiento de su estado de gravedad.
– Solicitud temprana de ayuda.
– Valoración según la aproximación ABCDE.
– Tratamiento inmediato con adrenalina cuando esté indicado.
– Estudio y seguimiento posterior por un alergólogo, de forma preferente.
Posición del paciente
Los pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia deben ser colocados en una posición cómoda, tumbados y con las piernas elevadas, para así aumentar el retorno venoso (C).
Esta posición no es aconsejable en caso de vómitos o dificultad respiratoria. En pacientes con problemas de la vía aérea (A) o respiratorios (B) es aconsejable una postura semirecostada.
Los pacientes que estén inconscientes, con respiración espontánea, deben ser colocados en decúbito lateral. Las mujeres embarazadas deben colocarse en decúbito lateral izquierdo para evitar la compresión aortocava (C).
Deben evitarse los cambios posturales, en especial levantar al paciente, mantenerle en bipedestación o caminando, ya que pueden empeorar el compromiso hemodinámico (C).
En todo momento se debe asegurar y controlar la permeabilidad de la vía respiratoria aérea (A).
Retirada del alérgeno implicado
La retirada del alérgeno no siempre es posible. Debe tenerse en cuenta:
- Suspender la administración de los fármacos sospechosos de la anafilaxia (p. ej. la administración IV de un antibiótico o un analgésico).
- Retirar el aguijón tras la picadura de una abeja. En este caso prima la rapidez de la extracción sobre la forma de hacerlo.
- No intentar provocar el vómito en una anafilaxia producida por alimentos, pero sí retirar restos de alimento de la boca.
- Evitar productos de látex (guantes, sondas) si se sospecha alergia a este material.
- No retrasar el tratamiento definitivo si la evitación del alérgeno no es fácil.
Nunca retrasar la administración de adrenalina.
Los pacientes con riesgo de reacciones de anafilaxia deben llevar consigo autoinyectores de adrenalina, con el fin de poder utilizarlos en caso de sufrir una reacción. Utilizados precozmente, se ha descrito una menor necesidad de otros tratamientos (corticoides, antihistamínicos, broncodilatadores inhalados), así como una disminución de la necesidad de hospitalización para el control del episodio.
En la actualidad están disponibles tres dosificaciones de adrenalina autoinyectable: 0,15, 0,30 y 0,50 mg. Para los niños de 10-25 kg es razonable la prescripción de la dosis de 0,15 y, para aquellos con un peso mayor de 25 kg, la de 0,3 mg. A pesar de que esta dosis se considera adecuada para algunos adultos, según la dosis aconsejada por peso (0,1 mg/10 kg), muchos pacientes deberían disponer de dos dosis de 0,3 mg o una de 0,5 mg como mínimo. Las guías internacionales sugieren que, cuando se utilizan autoinyectores de adrenalina, los pacientes que pesan entre 7,5 kg y 25 kg deben recibir la dosis de 0,15 mg; aunque esta dosis no es ideal para aquellos que pesan menos de 15 kg, las alternativas están asociadas con retrasos en la dosificación, dosificación inexacta y posible pérdida de la dosis97,103,109. Se ha propuesto “agrupar o pellizcar” el músculo del muslo en el lugar de la inyección para aumentar la distancia entre la piel y el hueso en estos pacientes, garantizando una administración segura y eficaz110.
El paciente que ha precisado utilizar un autoinyector de adrenalina debe acudir a una unidad de urgencias médicas para ser evaluado111. Los profesionales sanitarios, además de realizar un correcto reconocimiento y un adecuado manejo de la anafilaxia, deben conocer la utilización de este tipo de sistema de autoinyección. Además, es aconsejable un adiestramiento regular de pacientes, familiares y personas que convivan con él, así como de padres, cuidadores y profesores si se trata de niños.
Si no se dispone de otro tipo de preparado de adrenalina para tratar una reacción en curso, el personal sanitario tendrá que utilizar este sistema de autoinyección.
Los broncodilatadores β-agonistas adrenérgicos de acción corta (SABA, por sus siglas en inglés)(Salbutamol/ventolin) deben utilizarse siempre que el paciente presente broncoespasmo (tos, falta de aire, pitidos en el pecho, trabajo respiratorio) durante una anafilaxia. Además, están indicados en el tratamiento del broncoespasmo refractario a adrenalina.
Inicialmente se usará salbutamol por vía inhalada 2 a 10 puff, según la gravedad, pudiendo repetir cada 20 minutos durante 1 hora. En el caso de los niños pequeños o pacientes no colaboradores (ancianos o discapacitados) es necesario adaptar a la cámara espaciadora una mascarilla adecuad. Puede repetirse a los 30-60 minutos si hace falta.
La asociación con bromuro de ipratropio (0,5 mg) puede ser útil en pacientes con broncoespasmo.
Los antihistamínicos constituyen la segunda línea de tratamiento de una reacción anafiláctica. Los antihistamínicos H1 pueden contribuir a tratar algunas acciones de la histamina en la reacción anafiláctica. Su utilización aislada es insuficiente como tratamiento de una anafilaxia. Se sugiere que los antihistamínicos se utilicen para tratar los síntomas cutáneos que a menudo ocurren como parte de reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia, pero su uso no debe nunca retrasar el manejo de los síntomas respiratorios o cardiovasculares de la anafilaxia con adrenalina.
El único antihistamínico disponible por vía parenteral en nuestro país es la dexclorfeniramina (Polaramine®), equivalente a la clorfeniramina aconsejada en las guías del ámbito anglosajón. Puede utilizarse tanto SC, como IM o IV, aconsejándose en estos casos la administración lenta. Habitualmente se indica una ampolla (5 mg) y luego cada 6-8 horas, hasta una dosis máxima diaria de 18 mg.
Los corticoesteroides pueden ser útiles para prevenir o acortar reacciones prolongadas. En caso de asma asociada, el tratamiento precoz con corticoesteroides es beneficioso tanto en adultos como en niños. No hay evidencia sobre la dosis óptima de hidrocortisona para el tratamiento de la anafilaxia. Se sugiere que los corticosteroides se pueden usar como una intervención de tercera línea para tratar el asma o el shock subyacente
El glucocorticoide más empleado en nuestro país es la 6-metilpredinosolona. En caso de instaurar un tratamiento de mantenimiento, la dosis será de 1–2 mg/kg al día, durante un periodo de 4 días, sin que sea necesario hacer una pauta descendente. En los niños, la dosis aconsejada es de 1-2 mg/kg, seguida de 1-2 mg/kg en 24 horas, distribuidos en tres o cuatro administraciones al día.
La hidrocortisona tiene, teóricamente, un comienzo de acción más rápido que otros corticoesteroides, aunque no existen datos sobre la relevancia clínica de esta característica. La inyección de hidrocortisona debe realizarse lentamente, tanto por vía IV como IM, para evitar una posible hipotensión posterior inducida. Una dosis de 20 mg de hidrocortisona equivale a 4 mg de metilprednisolona.
Resulta fundamental, consultar a un alergólogo tras haber sufrido este tipo de reacciones, ya que su diagnóstico definitivo debe ser realizado por un especialista.
